Traumatismos de cráneo y pacientes que “hablan y mueren”: “Talk and die” syndrome.

Un cuadro neurológico que puede resultar mortal

¿Qué es eso de personas que “hablan y mueren”?

Este término surge del hecho de que luego de traumatismos de cráneo que pueden parecer, en principio, no demasiado importantes, las personas pueden desarrollar un sangrado que se va produciendo progresivamente.
Esto implica síntomas que se manifiesten no en el momento del traumatismo sino varias horas después; mientras tanto, la persona es capaz de realizar diferentes tareas con relativa normalidad.
Estos sangrados suelen ser hematomas extradurales, es decir, aquellos que se producen entre el cráneo y la duramadre, que es la membrana que envuelve y protege al cerebro.
Para emergentólogos y neurólogos el “talk and die syndrome” es considerado casi un sinónimo de hematoma extradural (o epidural).

El por qué del hematoma extradural

Estrictamente este tipo de hematoma se podría producir en cualquier parte del cráneo. Pero hay regiones donde es más factible que esto ocurra:

El hueso temporal es uno de los huesos pares que forma el cráneo. Este hueso tiene una parte llamada ‘escama’, que es bastante más delgada que otros huesos del cráneo. Esto quiere decir que se necesita menor energía cinética sobre esta región del temporal para causarle una fractura.

Esta fractura puede causar una laceración de la estructura a la que está adherida, la duramadre.

Imagen de un hematoma extradural desplazando al cerebro sano.

La duramadre es una estructura bastante resistente, muy vascularizada pero pobremente adherida al hueso en la región que estamos hablando. Cualquier lesión sobre las arterias meningeas, que son aquellas que transcurren por esta zona, puede generar un sangrado arterial y la tensión arterial facilitar la progresión del sangrado un mayor despegamiento de la duramadre.

En este momento ya observamos un dolor de cabeza significativo mientras que el hematoma continúa aumentando su volumen.

Zona despegable de Gérard-Marchant

Así es como se denomina a este área de débil adherencia entre el cráneo y la duramadre. Esta particularidad puede facilitar la formación de los hematomas a partir del sangrado de una arteria meningea.
Esta adherencia antes mencionada es más firme en personas añosas, y más lábil en personas jóvenes, por lo que es más factible que se produzcan en estos últimos.

El peligro latente

El paciente que sufrió el trauma de cráneo pudo haber perdido la conciencia o no. Puede referir dolor de cabeza o visión borrosa pasajera. No tiene que haber necesariamente una herida profunda, y los signos neurológicos de gravedad pueden ocurrir varias horas o incluso días después.

¿Como se puede diagnosticar?

Existen diferentes protocolos internacionales, como la “Canadian CT Head Injury/Trauma Rule“, que protocolizan las indicaciones de tomografías computadas (scanners) en los traumatismos de cráneo. Esto quiere decir que determinados “golpes en la cabeza” tienen mayor riesgo de producir un daño intracraneal.

Justamente en estos de mayor riesgo se suele solicitar la tomografía o scanner cerebral, y así se consigue un diagnóstico temprano.

Tomografía computada: estudio indicado para estudiar traumatismos de cráneo

El hecho de tener un traumatismo craneal y que la persona no presente síntomas importantes en ese momento, puede conducir a que se minimice el cuadro y que el sangrado aumente su volumen en el transcurso de las horas.

Por supuesto que hay otras posibles causas a considerar en estos casos, como disecciones arteriales, contusiones cerebrales o hematomas subdurales. Todas estas con diferentes tratamientos y pronósticos.

Tratamiento

El hematoma extradural es un caso paradigmático dentro de la neurocirugía. Un tratamiento adecuado puede ser la diferencia entre un evento catastrófico que puede significar la muerte, o un paciente que en 48 horas podría estar en su domicilio sin ninguna secuela.

Los hematomas extradurales se resuelven en el quirófano

Esto es así porque partimos de la base que el cerebro no sufre un daño producto del trauma, sino que los síntomas se producen por el aumento del volumen del hematoma y la compresión o desplazamiento de estructuras cerebrales. Uno de los factores determinantes es el tiempo que trascurre hasta la cirugía.

Esto es importante porque el hematoma puede ir comprimiendo el cerebro e interrumpiendo el flujo cerebral a medida que el volumen del hematoma se hace importante.

Es en este momento donde se producen las llamadas “herniaciones cerebrales“, y que pueden comprometer seriamente y de manera permanente la condición del paciente.

Pronóstico

Como comenté anteriormente, estos pacientes tratados en tiempo y forma pueden tener una recuperación rápida, ya que en principio hablamos de un cerebro sin lesiones.
Diferente sería el caso de los hematomas subdurales o contusiones cerebrales donde ocurre algo diferente. Tampoco es raro que coexistan los dos tipos de hematomas, en tal caso la gravedad es mayor.

Referencias

Presentación de un caso clínico:
1. Images in clinical medicine. Traumatic epidural hematoma. Gallia GL, Sobotta MH. N Engl J Med. 2009 Feb 5;360(6):615.

The Canadian CT Head Rule:

2. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Stiell IG1, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, McKnight RD, Verbeek R, Brison R, Cass D, Eisenhauer ME, Greenberg G, Worthington J. Lancet. 2001 May 5;357(9266):1391-6.

3. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. Stiell IG1, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, Eisenhauer MA, McKnight RD, Bandiera G, Holroyd B, Lee JS, Dreyer J, Worthington JR, Reardon M, Greenberg G, Lesiuk H, MacPhail I, Wells GA. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.

Otros:

4. The role of surgery in traumatic brain injury. Servadei F1, Compagnone C, Sahuquillo J. Curr Opin Crit Care. 2007 Apr;13(2):163-8.


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