¿Cirugía para tratar enfermedades psiquiátricas?

Breve historia de los inicios, experiencias y ocaso de la psicocirugía

El tratamiento quirúrgico de los trastornos psiquiátricos causaron desde su inicio importantes debates científicos, éticos y filosóficos.
Actualmente la mayoría de personas con enfermedades psiquiátricas son tratadas con modernas drogas y psicoterapia.
La psicocirugía es considerada, a menudo, como una entelequia, o un mal recuerdo de experimentos de décadas pasadas; y no tiene ningún papel dentro de la psiquiatría moderna.
Sin embargo el conocimiento adquirido en el siglo pasado nos deja algunos de los capítulos más fascinantes de la historia de la medicina.

Burckhardt, el psiquiatra “intervencionista”

Si bien, cuando hablamos de los orígenes de la psicocirugía pensamos primeramente en António Egas Moniz, tal vez sería más correcto pensar en Gottlieb Burckhardt (1836-1907). Este señor de origen suizo, fue el primero en realizar una cirugía cerebral con el objetivo de tratar un trastorno psiquiátrico.

Gottlieb Burckhardt (1836-1907)

Por el año 1881, comenzó a estudiarse el comportamiento que adquirían los animales luego de resecarles ciertas áreas cerebrales. Con esta idea en mente, Burckhardt, que si bien era psiquiatra, decidió operar 6 pacientes suyos que padecían “trastornos mentales intratables”, y publicó sus resultados con el nombre de topectomia cerebral (resección localizada de la corteza cerebral). Su trabajo fue recibido con bastantes críticas por parte de la comunidad científica y no prosperó. Así su idea quedó archivada por un tiempo, hasta que Egas Moniz decidió reflotarla.

Moniz y la leucotomía

Egas Moniz fue un neurólogo portugués, discipulo de Santiago Ramón y Cajal, reconocido por el desarrollo de la técnica de la angiografía cerebral. En 1935, Moniz participó en Londres, del congreso internacional de neurología, donde se presentó un trabajo que estudió 2 chimpancés, en los cuales se les realizó ablaciones de los lóbulos frontales, tras lo cual, los animales cambiaban significativamente su comportamiento.

Moniz estaba convencido que los problemas psíquicos debian tener una base orgánica, y decidió realizar aquellos tratamientos experimentales en sus pacientes; realizando junto con su colega, el neurocirujano Almeida Lima, la primera leucotomía frontal en 1935.

Solo 6 meses después de finalizar el congreso de Londres, Moniz y Lima ya tenían una serie de 20 pacientes operados; reportando recuperación en 7 pacientes, mejoría en 7 pacientes y evolución sin cambios en otras 6. Además la serie tenía nula mortalidad y muy pocas complicaciones, lo que alentó la continuación de estos tratamientos.

Moniz acuñó el término “psicocirugía” y ganó el premio Nobel por su trabajo en 1949, siendo este uno de los momentos más polémicos de la historia de dicho galardón. Curiosamente, Moniz no ganó el Nobel por su aporte al crear la angiografía cerebral, procedimiento de enorme impacto en la medicina actual.

Papez y el sistema límbico

Solo un año después de que Moniz publique su experiencia inicial en lobotomía prefrontal, James Papez publica un trabajo sobre un circuito reberberante en el cerebro que sería responsable de la memoria, emociones y ansiedad.

Este circuito estaría compuesto por el hipotálamo, núcleo septal, hipocampo, cuerpos mamilares, núcleo talámico anterior, giro cingulado, y complejas conexiones entre ellos.
Posteriormente, en 1952, McLean expande este circuito descripto por Papez e incluye también estructuras como la amígdala, corteza insular y órbitofrontal, y el núcleo dorsomedial del tálamo.

Esquema del sistema límbico y algunas de sus estructuras cercanas. Fuente: Taylor, John. General Science. Taylor Electronics. Archived from the original on 9 June 2013.

Los nuevos conocimiento acerca del sistema límbico y su protagonismo en la emoción y el comportamiento atrajeron las miradas en búsqueda de nuevos “targets” para los tratamientos quirúrgicos.

Freeman, el malo de esta historia

Walter Freeman fue otro de los que participó del Congreso de neurología de Londres de 1935. Y al igual que Moniz, se interesó en los modelos animales presentados allí. Junto al Neurocirujano James Watts, realizaron una gran cantidad de leucotomias.

Freeman acuñó el término de lobotomía y tras el éxito de su primera cirugía obtuvo cierta popularidad, y 200 cirugías después parecía haber revolucionado el tratamiento psiquiátrico.

Egas Moniz (derecha) otorgó a Walter Freeman una medalla con el emblema de la Academia das Ciências de Lisboa (Lisboa) en 1948. En 1948, Médicos de todo el mundo se reunieron en Lisboa, Portugal, para la Primera Conferencia Internacional de Psicocirugía. La conferencia, organizada por Walter Freeman al frente de un comité de cirujanos y neurólogos con James Watts como secretario de la conferencia y presidente del comité del programa, también fue un homenaje a Egas Moniz. La conferencia fue indicativa de la popularidad de la psicocirugía y el interés científico en el tratamiento en 1948. Al año siguiente, Moniz recibió (es decir, compartió) el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su procedimiento de leucotomía prefrontal.
Fotografía cortesía de la Biblioteca Nacional de Medicina, Bethesda, MD.

Un tiempo después comenzaron a aparecer diferencias de criterios entre Freeman y Watts. Por lo que Freeman comenzó a emplear una nueva técnica con la que atravesaba el cráneo punzando el techo de la órbita a nivel del párpado. Para anestesiar a los pacientes utilizaba una máquina de electroshock portátil. Estos procedimientos desencadenaron la ruptura final con Watts, que no apoyaba esos métodos.

Freeman realizando una lobotomía con su “picahielos“, en malas condiciones de asepsia.

Uno de los pacientes más conocidos de Freeman fue Rosemary Kennedy, la hermana del ex presidente. Que fue lobotomizada como medida para tratar la epilepsia. Rosemary no solo continuó con epilepsia luego de la cirugía, sino que sufrió secuelas que la volvieron completamente dependiente de terceras personas.

Rosemary Kennedy, uno de los tantos pacientes que sufrió las consecuencias del procedimiento de Walter Freeman

Poco a poco la comunidad científica fue oponiéndose a los procedimientos de Freeman, basándose en la nula evidencia publicada hasta ese momento y sus incautos métodos para realizarlos.

A continuación les dejo una serie de videos acerca de la lobotomía de Freeman. En ellos se puede observar al mismo Walter Freeman realizando uno de sus procedimientos.

Poco a poco esta técnica y su creador fueron cayendo en el olvido.

Cirugía estereotáxica

En 1947 Speigel y Wycis introducen la cirugía estereotáctica. Este sistema permite mediante una tomografía y el uso de ejes cartesianos, localizar con mucha precisión áreas profundas del cerebro.

La primera cirugía estereotáctica para tratamiento de una patología psiquiátrica fue realizada en 1962 y fue una cingulotomía anterior. En años posteriores se realizaron muchas otras como ser tractotomía subcaudada, capsulotomía anterior, leucotomía límbica, amigdalotomía, talamotomía, entre otras.

La cirugía estereotáctica fue un gran avance en la neurocirugía y le otorgó gran precisión.

En la actualidad, los procedimientos ablativos para trastornos psiquiátricos siguen utilizando la guía estereotáctica, pero con mucha mayor precisión al utilizar resonancia magnética y ablación mediante radiofrecuencia.

Poco tiempo después de su aparición, la cingulotomía anterior se convirtió, durante muchos años, en el procedimiento de preferencia en Norteamérica, y fue utilizada para tratamiento de la ansiedad, depresión y trastorno obsesivo compulsivo.
En Europa, en cambio, el procedimiento de elección era la capsulotomía anterior, que consistía en interrumpir conexiones del tálamo a la corteza órbitofrontal.

El ocaso de la psicocirugía

En 1954, la FDA aprobó la clorpromazina, un medicamento neuroléptico, categorizado dentro de los antipsicóticos clásicos o típicos. Su descubrimiento para posterior uso en la psiquiatría se denomina la “Cuarta revolución en Psiquiatría“. El propio Freeman describe sus efectos como el de una lobotomía química.

En años posteriores nuevas drogas comenzaron a aprobarse y la psicocirugía fue relegando su papel.
En 1967, Freeman en un intento de mantener su técnica vigente, realiza su último procedimiento, rompiendo un vaso sanguíneo cerebral de su paciente, con su consecuente muerte. Debido a esto, Freeman perdería sus privilegios para realizar procedimientos.
De aquí en más, el uso de técnicas ablativas fue rechazado por el público en general y por médicos.

Sin embargo hay quienes piensan que la cirugía tiene un papel importante en el tratamiento de estas dolencias. Sobretodo a medida que el conocimiento de la enfermedad psiquiátrica progresa y la tecnología mejora.

Lo que vendrá

La estimulación del nervio vago y la estimulación cerebral profunda son dos procedimientos utilizados para problemas tales como la epilepsia, enfermedad de Parkinson, distonías y dolor crónico.

La reversibilidad de la técnica y mínima morbilidad lo hacen atractivos para médicos y pacientes. Aunque seguramente serán pasos que se darán muy lentamente, para evitar repetir los errores del pasado, al mismo tiempo que se desarrollan nuevas terapias.

Referencias

Youmans Neurological Surgery, 4-Volume Set 6th Edition

La imagen de portada fue creada por https://pixabay.com/users/gellinger-201217/

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